CUIDADOS PALIATIVOS
Según la OMS es el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual.
El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias.
Consisten en la asistencia total, activa y continuada tanto de los pacientes como de sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa medica NO es la curación.
La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y a su familia sin intentar alargar la supervivencia.
ENFERMEDAD TERMINAL
· Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
· Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
· Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
·Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
· Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
ETAPA TERMINAL: Cuando el pronóstico de vida puede progresar hasta meses (<6 meses). No presenta dificulta Para realizar las ABVD.
ETAPA PREAGÓNICA: Cuando el pronostico de vida puede progresar hasta semanas (<1 mes). Presenta dificulta para realizar las ABVD.
ETAPA AGÓNICA: Cuando el pronostico de vida es de días, de 1-5 aproximadamente. Signos y síntomas del proceso de morir presentes. El paciente física, psíquica y emocionalmente esta agotado.
AGONÍA: es el último proceso, suele relacionarse con la muerte inminente.
Signos:
Nariz fría o pálida.
Extremidades frías.
Livideces.
Labios cianóticos.
Estertores de agonía.
Pausas de apnea > 15 s/min.
Anuria < 300 ml/24h.
Somnolencia > 15 h sueño/24 h.
La presencia de más de 4 de los 8 signos, predice EXITUS en un plazo de 4 días.
1. Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los síntomas que aparecen.
2. Apoyo emocional y comunicación no sólo con el enfermo , sino con la familia.
3. Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos.
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los Cuidados Paliativos sin un trabajo en equipo.
ÍNDICE DE KARNOSFSKY: valora la actividad del paciente terminal
100: normal.
0: muerte.
70: autónomo para cuidar de él pero tiene que dejar el trabajo.
CRITERIOS DE ECOG:
0. Activo: Misma actividad que un mes antes del diagnostico.
I. Sintomático, ambulatorio. Cierta restricción de las actividades pero capaz de llevar a cabo un trabajo de naturaleza sedentaria.
II. Sintomático. Permanece en cama ó sentado < 50% del tiempo de vigilia.
III. Sintomático. Permanece en cama ó sentado >50% del tiempo de vigilia.
IV. Postrado en la cama el 100% del tiempo.
V. Fallecido.
Es un experiencia sensorial y emocional desagradable generadora de incapacidad y angustia.
El dolor es una percepción física modulada por factores de tipo emocional, social y espiritual.
El sufrimiento es un mecanismo producido por procesos emocionales asociados a la situación y al ambiente.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
En función de la duración e intensidad: aguda (de inicio reciente, por lo general
relacionado con una lesión especifica) y crónico (persistencia durante un periodo de tiempo
que va más allá del periodo anticipado de curación y por lo general es difícil de aliviar).
En función de la patología: nociceptivo (causado por daño de los tejidos somáticos/viscerales) y dolor neuropático (ocasionado por daño de las células nerviosas o cambios en el procesamiento de la médula espinal, puede tener un origen central o periférico).
En función de la localización: dolor radiado (se percibe en el origen del dolor y se extiende a los tejidos circundantes.). Dolor referido (dolor sentido en una parte del cuerpo que esta a considerable distancia de los tejidos que originan el dolor).
COMO MEDIR LA INTENSIDAD DEL DOLOR
Se utilizan diferentes escalas:
· Caras de WONG/BAKER (0-10).
· Caras de BIERI.
· Escala analógica visual.
· Escala verbal simple numériva (0-10).
1. Fármacos del primer eslabón: AINEs (inhiben la síntesis de las prostaglandinas a nivel periférico y del SNC). PARACETAMOL (con mecanismo de acción desconocido, carece de los efectos secundarios propios de los AINEs).
2. Fármacos del segundo eslabón. Opiáceos menores. Entre los fármacos de este grupo destacan: CODEINA. TRAMADOL. DIHIDROCODEINA.
3. Fármacos del tercer eslabón. Opiáceos mayores. Son los analgésicos más potentes conocidos. Actúan en el SNC, sobre las vías y centros del dolor, disminuyendo la transmisión, percepción y carga afectiva de la información dolorosa. La morfina es el opiáceo de elección.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MORFINA
NAUSEAS Y VÓMITOS: La mayoría de las veces son de carácter transitorio y suelen controlarse con antieméticos.
SOMNOLENCIA.
ESTREÑIMIENTO.
SEQUEDAD DE BOCA.
DIAFORESIS.
PRURITO.
MIOSIS.
EUFORIA.
SEDACIÓN.
DEPRESIÓN RESPIRATORIA: La cual revierte con el uso de naloxona.
Según la SECPAL (http://www.secpal.com/), es el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona o cosa amada.
· Reacciones a nivel físico: Expresadas en síntomas somáticos: insomnio, anorexia, nauseas, vómitos, ahogos, mareos, etc.
· Reacciones a nivel emotivo: Sentimientos de culpa, temor, rechazo, hostilidad.
· Reacciones a nivel mental: Pensamientos autodestructivos,, autorreproches, autoacusación de negligencia, confusión.
· Comportamientos de negación de la realidad.
· Incapacidad para sustituir la perdida.
· Incapacidad para centrar el interés en otra cosa que no sea la pérdida sufrida.
· Tendencia a establecer relaciones de dependencia con las personas que proporcionan ayuda y apoyo.
· Aparición de sintomatología depresiva: tristeza, llanto, pérdida de interés por el mundo, aislamiento, dificultad para concentrarse.
ETAPAS DEL DUELO - KUBLER- ROSS
NEGACIÓN: shock emocional.
RABIA: ira, hostilidad, cólera, resentimiento.
NEGOCIACIÓN: sentimientos de culpabilidad.
DEPRESIÓN: depresión.
ACEPTACIÓN: resignación.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN ENFERMERA
· Ayudar y acompañar al paciente y a la familia en el proceso de duelo.
· Adecuado control del dolor y atender las necesidades físicas del moribundo.
· Escuchar siempre al paciente terminal y no renunciar en ningún momento a comunicarse con él.
· Es fundamental respetar y facilitar la expresión de las emociones y los pensamientos en torno al proceso.
· En la fase de negación es importante tolerar y aceptar esta negación.
· En la etapa de rabia o ira es bueno tolerar las expresiones de hostilidad, sin sentirse agredido, y fomentar la expresión de los sentimientos de agresión.
· En la fase de pacto pueden aparecer sentimientos de culpabilidad. Es importante intentar desculpabilizar al paciente y no confundir estos sentimientos con la aceptación.
· En la etapa de depresión es fundamental que enfermería pueda tener la capacidad de tolerar el llanto y los sentimientos de desesperanza por parte del paciente y de la familia.
· En la fase de aceptación es importante que el enfermo pueda realizar los rituales que considere oportunos, para de esta forma favorecer una muerte tranquila.
· Enfriamiento cadavérico .
· Livideces cadavéricas.
· Rigidez cadavérica o rigor mortis.
· Espasmo cadavérico.
· Hipostasis viscerales.
· Deshidratación cadavérica.
· Poner al cuerpo en posición supina en la cama con una almohada bajo la cabeza.
· La cabeza se mantiene ligeramente elevada para evitar hipóstasis sanguínea postmortem .
· La rigidez cadavérica o endurecimiento del cuerpo después de la muerte ocurre generalmente poco después de la muerte.
· Una vez que se ha establecido la rigidez cadavérica, el cuerpo se conserva rígido entre uno y seis días.
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El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias.
Consisten en la asistencia total, activa y continuada tanto de los pacientes como de sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa medica NO es la curación.
La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y a su familia sin intentar alargar la supervivencia.
ENFERMEDAD TERMINAL
· Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
· Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
· Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
·Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
· Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
ETAPA TERMINAL: Cuando el pronóstico de vida puede progresar hasta meses (<6 meses). No presenta dificulta Para realizar las ABVD.
ETAPA PREAGÓNICA: Cuando el pronostico de vida puede progresar hasta semanas (<1 mes). Presenta dificulta para realizar las ABVD.
ETAPA AGÓNICA: Cuando el pronostico de vida es de días, de 1-5 aproximadamente. Signos y síntomas del proceso de morir presentes. El paciente física, psíquica y emocionalmente esta agotado.
AGONÍA: es el último proceso, suele relacionarse con la muerte inminente.
Signos:
Nariz fría o pálida.
Extremidades frías.
Livideces.
Labios cianóticos.
Estertores de agonía.
Pausas de apnea > 15 s/min.
Anuria < 300 ml/24h.
Somnolencia > 15 h sueño/24 h.
La presencia de más de 4 de los 8 signos, predice EXITUS en un plazo de 4 días.
CUIDADOS BÁSICOS
2. Apoyo emocional y comunicación no sólo con el enfermo , sino con la familia.
3. Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos.
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los Cuidados Paliativos sin un trabajo en equipo.
VALORACIÓN DEL PACIENTE TERMINAL
100: normal.
0: muerte.
70: autónomo para cuidar de él pero tiene que dejar el trabajo.
CRITERIOS DE ECOG:
0. Activo: Misma actividad que un mes antes del diagnostico.
I. Sintomático, ambulatorio. Cierta restricción de las actividades pero capaz de llevar a cabo un trabajo de naturaleza sedentaria.
II. Sintomático. Permanece en cama ó sentado < 50% del tiempo de vigilia.
III. Sintomático. Permanece en cama ó sentado >50% del tiempo de vigilia.
IV. Postrado en la cama el 100% del tiempo.
V. Fallecido.
DOLOR
Es un experiencia sensorial y emocional desagradable generadora de incapacidad y angustia.
El dolor es una percepción física modulada por factores de tipo emocional, social y espiritual.
El sufrimiento es un mecanismo producido por procesos emocionales asociados a la situación y al ambiente.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
En función de la duración e intensidad: aguda (de inicio reciente, por lo general
relacionado con una lesión especifica) y crónico (persistencia durante un periodo de tiempo
que va más allá del periodo anticipado de curación y por lo general es difícil de aliviar).
En función de la patología: nociceptivo (causado por daño de los tejidos somáticos/viscerales) y dolor neuropático (ocasionado por daño de las células nerviosas o cambios en el procesamiento de la médula espinal, puede tener un origen central o periférico).
En función de la localización: dolor radiado (se percibe en el origen del dolor y se extiende a los tejidos circundantes.). Dolor referido (dolor sentido en una parte del cuerpo que esta a considerable distancia de los tejidos que originan el dolor).
COMO MEDIR LA INTENSIDAD DEL DOLOR
Se utilizan diferentes escalas:
· Caras de WONG/BAKER (0-10).
· Caras de BIERI.
· Escala analógica visual.
· Escala verbal simple numériva (0-10).
ESCALA ANALGÉSICA
1. Fármacos del primer eslabón: AINEs (inhiben la síntesis de las prostaglandinas a nivel periférico y del SNC). PARACETAMOL (con mecanismo de acción desconocido, carece de los efectos secundarios propios de los AINEs).
2. Fármacos del segundo eslabón. Opiáceos menores. Entre los fármacos de este grupo destacan: CODEINA. TRAMADOL. DIHIDROCODEINA.
3. Fármacos del tercer eslabón. Opiáceos mayores. Son los analgésicos más potentes conocidos. Actúan en el SNC, sobre las vías y centros del dolor, disminuyendo la transmisión, percepción y carga afectiva de la información dolorosa. La morfina es el opiáceo de elección.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MORFINA
NAUSEAS Y VÓMITOS: La mayoría de las veces son de carácter transitorio y suelen controlarse con antieméticos.
SOMNOLENCIA.
ESTREÑIMIENTO.
SEQUEDAD DE BOCA.
DIAFORESIS.
PRURITO.
MIOSIS.
EUFORIA.
SEDACIÓN.
DEPRESIÓN RESPIRATORIA: La cual revierte con el uso de naloxona.
DUELO
· Reacciones a nivel físico: Expresadas en síntomas somáticos: insomnio, anorexia, nauseas, vómitos, ahogos, mareos, etc.
· Reacciones a nivel emotivo: Sentimientos de culpa, temor, rechazo, hostilidad.
· Reacciones a nivel mental: Pensamientos autodestructivos,, autorreproches, autoacusación de negligencia, confusión.
· Comportamientos de negación de la realidad.
· Incapacidad para sustituir la perdida.
· Incapacidad para centrar el interés en otra cosa que no sea la pérdida sufrida.
· Tendencia a establecer relaciones de dependencia con las personas que proporcionan ayuda y apoyo.
· Aparición de sintomatología depresiva: tristeza, llanto, pérdida de interés por el mundo, aislamiento, dificultad para concentrarse.
DUELOS PATOLÓGICOS
· ANTICIPADO: antes de que ocurra la muerte.
· RETARDADO: más tarde de lo esperado.
· AUSENTE: no hay síntomas ni somáticos ni emocionales.
· CRÓNICO: sintomatología intensa por más tiempo de lo esperado.
· NO RESUELTO.
· INHIBIDO.
· DESAUTORIZADO: no le dejan pasar el duelo (ancianos, tiene que verse normal que su marido/mujer se muera por la avanzada edad).
· EMERGENTE: con cualquier estímulo se vuelve a ello.
· INTENSIFICADO: no cambia con el tiempo.
· ENMASCARADO: hay síntomas somáticos (palpitaciones, sudoración, nauseas, etc).
NEGACIÓN: shock emocional.
RABIA: ira, hostilidad, cólera, resentimiento.
NEGOCIACIÓN: sentimientos de culpabilidad.
DEPRESIÓN: depresión.
ACEPTACIÓN: resignación.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN ENFERMERA
· Adecuado control del dolor y atender las necesidades físicas del moribundo.
· Escuchar siempre al paciente terminal y no renunciar en ningún momento a comunicarse con él.
· Es fundamental respetar y facilitar la expresión de las emociones y los pensamientos en torno al proceso.
· En la fase de negación es importante tolerar y aceptar esta negación.
· En la etapa de rabia o ira es bueno tolerar las expresiones de hostilidad, sin sentirse agredido, y fomentar la expresión de los sentimientos de agresión.
· En la fase de pacto pueden aparecer sentimientos de culpabilidad. Es importante intentar desculpabilizar al paciente y no confundir estos sentimientos con la aceptación.
· En la etapa de depresión es fundamental que enfermería pueda tener la capacidad de tolerar el llanto y los sentimientos de desesperanza por parte del paciente y de la familia.
· En la fase de aceptación es importante que el enfermo pueda realizar los rituales que considere oportunos, para de esta forma favorecer una muerte tranquila.
CAMBIOS DESPUÉS DE LA MUERTE
· Livideces cadavéricas.
· Rigidez cadavérica o rigor mortis.
· Espasmo cadavérico.
· Hipostasis viscerales.
· Deshidratación cadavérica.
CUIDADOS POSTMORTEN
· La cabeza se mantiene ligeramente elevada para evitar hipóstasis sanguínea postmortem .
· La rigidez cadavérica o endurecimiento del cuerpo después de la muerte ocurre generalmente poco después de la muerte.
· Una vez que se ha establecido la rigidez cadavérica, el cuerpo se conserva rígido entre uno y seis días.
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